Není realistické očekávat, že nový ministr zdravotnictví dostane mandát řešit problémy, které se na zdravotnictví řítí rychlostí rychlíku. Na řešení skutečných problémů spíše přijde čas, teprve až zase dojdou peníze.
Současná vláda v oblasti zdravotnictví dobře vykročila, ale pak do toho vstoupily politické zájmy a dopadlo to jako obvykle. Rok 2018 přinesl sladění úhradové vyhlášky s výsledky dohodovacího řízení, zavedení eReceptu, vyřešení problému s úhradou zdravotnických prostředků na poukaz a snahu o posílení role primární péče, tedy start veskrze nadějný.
Hned v následujícím roce se ale ukázalo, že rozvoj samosprávnosti systému veřejného zdravotního pojištění není to, oč vládě běží. Po ukončeném dohodovacím řízení se premiér, po schůzkách s „krizovým štábem“ a komunisty, rozhodl zvýšit výdaje zdravotnictví o nějakých 11 miliard nad dohodnutý rámec a všichni srazili paty. Připravená úhradová vyhláška se přepsala a pojišťovny zapracovaly přání premiéra do svých zdravotně pojistných plánů.
V březnu 2020 přichází covid a politické zásahy do zdravotnických financí se stávají nezbytností. Veřejné zdravotní pojištění (v. z. p.) je podpořeno ze státního rozpočtu navýšením platby za „státní pojištěnce“. Během dvou let byla navýšena o 74 procent na osobu, a tím se příjmy v. z. p. ze 309,8 mld. Kč v roce 2018 vyhouply na pravděpodobných 385,5 mld. Kč v roce letošním. Do zdravotnictví nateklo hodně peněz ze státního rozpočtu bez toho, že by se v něm cokoli změnilo.
Takové prudké navýšení peněz může být leckomu sympatické, ale zadělává na problém. V roce 2006 také došlo k náhlému zvýšení platby za státní pojištěnce, byť jen o 10 mld. Kč ročně. Náklady zdravotnictví se rychle adaptovaly na dostupné peníze a tempo jejich růstu předstihlo růst příjmů v. z. p. Do toho vlétla v roce 2008 finanční krize a trvalo pět let, než začaly být faktury doktorů zase placeny v termínu.
Abychom si to v nejbližších letech nezopakovali, měli bychom si vyhrnout rukávy už nyní. Rezervy zdravotních pojišťoven se zřejmě spotřebují v průběhu letošního roku a deficit systému v. z. p. bude následně naskakovat v řádu desítek miliard ročně. Bez pandemie v zádech bude vůle jej sanovat ze státního rozpočtu malá.
Nový ministr zdravotnictví nastoupí v době, kdy bude jen hrstce lidí jasné, kam se zdravotnický rychlík řítí. Je málo pravděpodobné, že dostane mandát dělat to, co je opravdu potřeba, a tak se pustí do rázného řešení kosmetických problémů. Realisticky se dá očekávat, že na řešení skutečných problémů přijde čas, až zase dojdou peníze. Kdyby se stal zázrak a nový ministr chtěl věci měnit, tak tady jsou noty:
Základním krédem je dokončení přechodu zdravotnictví ze státního systému do modelu financovaného a tvarovaného samosprávným pluralitním veřejným zdravotním pojištěním. To znamená správné rozdělení rolí, dobudování chybějících prvků systému, korekci těch vadných a změnu ve financování.
Rozdělení rolí
Správné rozdělení kompetencí a odpovědností je nutným předpokladem funkčnosti jakéhokoli systému. Naše zdravotnictví má formální podobu autonomního pojišťovenského systému, ale za provázky v něm tahají politické a ekonomické zájmy skupin u moci. Zpřetrhat je bude těžké, ale nezbytné.
Stát má ve své legislativní roli definovat nárok pojištěnce a stanovit základní sazbu pojistného. Státní exekutiva by měla ztratit možnost ad hoc ingerovat do zdravotnictví, s výjimkou předem definovaných krizových situací. Těžiště její činnosti má být v kontrole dostupnosti nárokové péče, dohledu nad finančním zdravím zdravotních pojišťoven, v podpoře vzdělávání zdravotníků, v přípravě návrhů právních předpisů a v řízení hygienické služby.
Zdravotní pojišťovny spravují prostředky svých pojištěnců, nikoli zdravotníků nebo politiků. Mají zajišťovat dostupnost nárokové péče a nabízet služby nad rámec nároku.
Občané jsou zákazníci státu, pojišťoven, poskytovatelů a průmyslu a jejich role bude posílena zavedením dvousložkového pojistného (cenová konkurence pojišťoven), možností připojištění na péči nad/mimo rámec nároku, ekonomickou motivací k odpovědnému chování (regulační poplatky) a podílem na správě „své“ pojišťovny.
Pro zdravotníky a průmysl se nic nemění, jenom prostředí, ve kterém pracují, se stane předvídatelnějším a náročnějším.
Doplnění chybějících prvků
Funkční pluralitní pojišťovenský systém potřebuje instituce, které udržují jeho integritu, vymezují rozsah zajišťované péče a udržují společné klasifikační systémy.
Měla by vzniknout instituce odpovědná za údržbu katalogu hrazených služeb, která bude, obdobně jako SÚKL pro léky a zdravotnické prostředky, na základě zákona definovat péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Dále také důvěryhodná instituce vyvíjející a udržující klasifikační systémy (Seznam procedur, DRG).
A do třetice servisní organizace zdravotního pojištění, která by pro zdravotní pojišťovny mimo jiné spravovala registr pojištěnců, plátců, poskytovatelů, řešila nároky pojištěnců v rámci EU, ale také monitorovala kvalitu poskytované péče a zajistila revizní činnost zejména pro DRG. Něco z toho dělá už dnes existující Kancelář zdravotního pojištění.
Korekce vadných prvků
Dnes sice máme pluralitní pojišťovenský systém, ale není ani férový, ani konkurenční a ani samosprávný. Proto je nutné sjednotit právní formu zdravotních pojišťoven a upravit jejich corporate governance tak, aby byl posílen vliv plátců pojistného na úkor politiků.
Fakultní nemocnice a další přímo řízená zařízení MZ fungují od devadesátých let v provizoriu, které negarantuje jejich efektivní řízení. Už bychom se měli konečně rozhodnout mezi jejich osamostatněním v podobě univerzitních nemocnic a jejich podřízením efektivní státní správě.
Úhradová vyhláška, která měla legislativně ukotvovat výsledky dohodovacího řízení, se přežila a bude nahrazena jinými nástroji. K nim patří průběžně aktualizovaný Katalog hrazených služeb, Seznam procedur, DRG, regulace smluvní politiky ZP zákonem, dohody poskytovatelů s pojišťovnami a další.
Změna financování
Nedostatek peněz bude nakonec hlavním hybatelem změn našeho zdravotnictví. Čím dříve dojde na reformu financování, tím bude odvykací kúra na rozpočtové peníze méně bolestivá.
Hlavní změnou je vytvoření konkurenčního prostředí mezi zdravotními pojišťovnami a vložení odpovědnosti za jejich finanční zdraví do jejich rukou. Nástrojem k tomu je rozdělení pojistného na jednotnou základní část, která bude hrazena procentem z příjmu, a na část nominální, kterou si určí každá pojišťovna individuálně s ohledem na svůj zdravotně pojistný plán. Zavedení nominální platby je klíčové pro průběžné ladění příjmové strany v. z. p.
Za neaktivní osoby („státní pojištěnce“) budou do systému nadále proudit peníze ze státního rozpočtu, ale tento odvod bude navázán na objektivní a hospodářsky významnou veličinu, kterou nelze jen tak snadno změnit dohodou dvou ministrů.
Je nutné umožnit legální vstup soukromých prostředků do zdravotnictví. Stane se tak vymezením rozsahu hrazených služeb a otevřením prostoru pro připojištění služeb nad/mimo jeho rámec.
Konečně poslední a hodně utopickou myšlenkou je sloučení pojištění věcných a peněžitých dávek v nemoci pod střechou v. z. p. V současné době je pojistná událost jménem „nemoc“ řešena dvěma resorty, zdravotnictví léčí, sociálka dává peníze. Přesunem nemocenské, příspěvku na péči a dávek pro osoby se zdravotním postižením do v. z. p. bychom mohli výrazně zvýšit kvalitu a efektivitu služeb.
Uvedené kroky umožní řešení dalších dlouhodobých problémů. Nemocnice se budou diferencovat na výukové, regionální a komunitní a bude se měnit jejich vnitřní organizace. Motivované pojišťovny budou podporovat koordinaci a integraci péče, rozšíření jednodenní péče, standardizaci léčebných a diagnostických postupů, monitorování kvality, telemedicínu a vůbec všechno to, o čem se už dlouho mluví.
Autor: MUDr. Pavel Vepřek, nezávislý konzultant
Zdroj: Medical Tribune, 21. 9. 2021